Guidonia (Roma), 14 luglio 2013

Concorso di pittura estemporanea Premio nazionale Mimmo Canonico “Agave d’Oro” II Edizione Scheda di partecipazione (Compilare ogni campo in stampatello in maniera chiara e leggibile) Cognome________________________________________________________________________ Nome___________________________________________________________________________ Data e luogo di nascita_____________________________________________________________ Indirizzo__________________________________Comune__________________Provincia______ Tel_________________________________ e-mail_______________________________________ Con l’apposizione della firma dichiaro  che l’opera in concorso è di mia assoluta proprietà ovvero ne dispongo legalmente;  di aver preso visione del regolamento di concorso e di accettarne tutte le condizioni. Con la presente scheda libero da ogni responsabilità l’Associazione Mimmo Canonico Onlus per l’utilizzo delle immagini della mia opera ed in base al D.Lgs 196/2003 sulla tutela dei dati personali, autorizzo l’Associazione stessa al trattamento dei miei dati personali per gli adempimenti inerenti l’organizzazione del Concorso, nonché all’utilizzo e/o pubblicazione della mia opera. L’Associazione Mimmo Canonico declina ogni responsabilità per danni a persone o cose. In fede. Luogo e Data _________ Firma _______________________________________ La scheda va inviata per posta o consegnata all’Associazione Mimmo Canonico – Viale Roma 278 – 00012 Guidonia Montecelio (Rm) entro il giorno 28 settembre 2013 E’ ammessa la consegna della scheda anche al momento della timbratura della tela o supporto.