Canonico Oggi
Scheda di partecipazione Estemporanea di pittura "Agave d'Oro"
Guidonia (Roma), 14 luglio 2013
Concorso di pittura estemporanea Premio nazionale Mimmo Canonico “Agave d’Oro”
II Edizione
Scheda di partecipazione
(Compilare ogni campo in stampatello in maniera chiara e leggibile)
Cognome________________________________________________________________________
Nome___________________________________________________________________________
Data e luogo di nascita_____________________________________________________________
Indirizzo__________________________________Comune__________________Provincia______
Tel_________________________________ e-mail_______________________________________
Con l’apposizione della firma dichiaro
che l’opera in concorso è di mia assoluta proprietà ovvero ne dispongo legalmente;
di aver preso visione del regolamento di concorso e di accettarne tutte le condizioni.
Con la presente scheda libero da ogni responsabilità l’Associazione Mimmo Canonico Onlus per l’utilizzo delle immagini della mia opera ed in base al D.Lgs 196/2003 sulla tutela dei dati personali, autorizzo l’Associazione stessa al trattamento dei miei dati personali per gli adempimenti inerenti l’organizzazione del Concorso, nonché all’utilizzo e/o pubblicazione della mia opera.
L’Associazione Mimmo Canonico declina ogni responsabilità per danni a persone o cose.
In fede.
Luogo e Data _________
Firma _______________________________________
La scheda va inviata per posta o consegnata all’Associazione Mimmo Canonico – Viale Roma 278 – 00012 Guidonia Montecelio (Rm) entro il giorno 28 settembre 2013
E’ ammessa la consegna della scheda anche al momento della timbratura della tela o supporto.